Ética y Medicina: Conceptos Básicos
HISTORIA
La dependencia de los pacientes en el conocimiento técnico y en la integridad de los
médicos que los tratan exige un vínculo de confianza en la relación médico-paciente.
Desde la antigüedad, sistemas legales han tratado de reglamentar el comportamiento
de los médicos para con sus pacientes.
En el Código Legal de Hammurabi (1790 AC) no sólo se regulaban los honorarios, sino
también el éxito era premiado según el resultado del tratamiento médico; el fracaso era
castigado con la mutilación.
El Juramento de Hipócrates (500 AC) es la primera manifestación de la preocupación de
la profesión de regularse a sí misma por medio del establecimiento de normas
fundamentales de conducta. El Juramento le exigía al médico beneficiar al paciente y
nunca causarle daño. Por 2000 años, los principios hipocráticos dominaron la práctica
de la medicina.
Hacia finales del siglo XVIII, el papel de los médicos al tratar las enfermedades, tanto en
individuos como en grupos de personas (como en el caso de las epidemias), condujo a
la redacción de códigos de conducta profesional, ejemplificado por el que produjo
Thomas Percival en Gran Bretaña en 1789. Sus propuestas en La ética de la medicina o
un código de institutos y preceptos adaptados a la conducta profesional de médicos y
cirujanos (Medical Ethics: A Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional
Conduct of Physicians and Surgeons), obra publicada en 1803, [1] estableció los
fundamentos de las normas de la ética de la medicina en la época moderna en el
mundo occidental. Este clásico de la bibliografía de la medicina se convirtió en el tratado
de ética más influyente en la historia de la medicina de EEUU.
TEORÍA
La palabra “ética” se deriva del vocablo griego “ethos”, así como “moral” viene del latín
“mores”. Ambos términos tienen su origen en la palabra “costumbres”, “maneras” o la
“peculiar disposición de un grupo de personas”. La palabra “ethos” en griego tiene un
significado más profundo que “costumbres”. Este vocablo originalmente se refería al
carácter moral, es decir, a la constelación de virtudes o hábitos buenos presentes en la
persona, que la constituían en una persona virtuosa o buena desde el punto de vista
moral. La palabra ética sufrió luego una pérdida de profundidad, reduciéndose al sentido
más superficial de “costumbres”.
La ética es la rama de la filosofía que trata los valores en relación con la conducta
humana respecto de si ciertos actos, sus motivos y sus fines son buenos o malos.
Dependiendo de la bondad o maldad de los actos, sus motivos y sus fines, a los mismos
se les adjudican o no valor, mérito o utilidad. En ese contexto la palabra “valor” viene
siendo sinónimo de “acreedor de mérito” o “justificable”. La ética es un sistema de
principios morales. La moral consiste en los principios y los hábitos que determinan si
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una conducta dada es buena o mala. El objeto de la moral es la conducta recta y sus
principios.
Teoría de la ética
Hay dos maneras tradicionales de evaluar la bondad o maldad de un acto. Podemos
centrar nuestra atención en las consecuencias del acto y determinar que el resultado
que valoramos es el bueno y que el resultado que consideramos dañino es el malo. O
podemos desestimar las consecuencias de dicho acto, determinar que los resultados
están más allá de nuestro control y buscar la bondad del acto en la intención del agente,
en vez de las consecuencias. A la primera de estas dos concepciones se la ha llamado
utilitarismo; a la segunda, a veces deontología y en otras ocasiones kantismo (en honor
a Emmanuel Kant, 1724-1804).
Tanto la ética utilitarista como la deontológica tienen problemas peculiares a las
mismas. Ninguna de las dos define el “bien”, excepto en términos muy generales. Al
fijarse solamente en las consecuencias cuando evalúa éticamente un determinado acto
y a su agente, el utilitarismo pasa por alto la falibilidad del juicio humano así como el
carácter impredecible de los acontecimientos. Para esta concepción de la ética, un acto
cuyas consecuencias resultaron ser malas es malo de todas maneras, sin importar cuál
haya sido la causa imprevista. En cierto sentido, es una ética de la actuación externa,
en vez de la intención interna.
Por otro lado, a la ética deontológica se le acusa a menudo de ser inflexible. Según este
sistema ético, un acto que es considerado malo lo es en cualquier circunstancia. El
conflicto que resulta de esta concepción es inevitable en la vida diaria y se manifiesta
con toda claridad en la práctica de la medicina. Al tratar a los pacientes en el contexto
de la relación médico-paciente, la intención, en vez de la mera actuación externa, se
convierte en algo crucial.
Ética de las virtudes
Las normas que elegimos seguir, los principios que escogemos y las teorías que
decidimos adoptar para guiar nuestra vida son un reflejo de nuestro carácter moral. La
ética de las virtudes intenta fundarse no tanto en una apreciación de la rectitud o
maldad de ciertos actos basándose en deberes y obligaciones, sino más bien en la
bondad de las personas que eligen esos deberes y normas. La virtud se usa aquí en el
sentido de ser competente en la búsqueda de la excelencia moral. Las virtudes
cardinales, según los griegos, son la sabiduría (prudencia), el valor (fortaleza), de las
cuales se derivan la templanza o dominio propio y la justicia. Los filósofos han
considerado que la virtud y la persona virtuosa, es decir, la persona que ha adquirido el
hábito y la capacidad de encontrar la bondad moral en situaciones reales, son parte
intrínseca de la conducta moral. Un problema de la ética de las virtudes como único
sistema ético al cual adherirse es que lo bueno y lo virtuoso se definen en términos
mutuos: el hombre virtuoso hace cosas buenas y esas cosas buenas son esos actos
que hace un hombre virtuoso. Con todo, los problemas éticos no pueden separarse de
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la sensibilidad moral que los han forjado ni aislarse de los agentes morales que
constituyen su contexto.
El ser persona y el valor moral
El diálogo acerca de qué significa ser persona no ha sido bien definido.
Fundamentalmente, ese discurso declara que todas las personas deben ser objeto de
respeto y define objeto de respeto como aquello que es capaz de autodeterminación
moral. Esta definición ha sido menos que útil. Esta definición excluye al paciente
anestesiado, al feto en desarrollo, al recién nacido, al mentalmente defectuoso, al
sicótico y al senil. El no haber llegado a un acuerdo respecto de una definición de
persona que incluya todo lo que ese concepto implica y no implica ha demostrado ser
inadecuado.
Distribución de recursos y problemas de justicia
Cuando se trata de asuntos de ética, sobre todo de la “macro” ética, la noción de justicia
es esencial. La justicia consiste en dar a los demás lo que les es debido. ¿Quién
decide? ¿Aquellos que poseen sabiduría y fortaleza? La macro-distribución trata la
distribución de recursos a instituciones y a determinados grupos de personas. Al nivel
“micro”, los médicos determinan el uso de recursos específicos a pacientes concretos.
La concepción que tengamos de lo que es una comunidad de personas determina
nuestro concepto de justicia, así como nuestro sentido de obligación mutua y, en última
instancia, nuestras leyes y procedimientos. Hay dos concepciones acerca de lo que
significa una comunidad de personas. Podemos concebir una comunidad como una
realidad que consiste de miembros que están unidos solamente por medio de deberes
de abstenerse de causarse daño unos a otros. Más allá de esos deberes, las personas
son libres de ayudarse unas a otras, pero no tienen el deber de hacerlo. Exceptuando el
caso en que esa ayuda ha sido objeto de un acuerdo mutuo, por medio de un contrato,
las personas no tienen la obligación de responder a las necesidades de su prójimo. La
otra concepción de lo que significa una comunidad de personas es aquella en que una
sociedad exige un bien común para el cual sus miembros actúan y trabajan tanto en
beneficio propio como el de los demás. Según la primera concepción, la libertad
individual es predominante y absoluta; según la segunda, la libertad individual puede
sacrificarse por el bien común.
LA PRÁCTICA
La ética médica es la ética de la medicina. La bioética es un nuevo término que ha sido
acuñado para incluir las tecnologías y procedimientos biológicos que se aplican a la
ciencia de la medicina y al cuidado de los pacientes. La ética es específica, práctica y
dirigida a la acción. La ética de la medicina está esencialmente involucrada en la toma
cotidiana de decisiones en el encuentro médico-paciente.
Hay ciertas consideraciones básicas en las decisiones éticas que se toman en relación
con los pacientes. Estas consideraciones son: las indicaciones médicas, las
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preferencias de los pacientes, la calidad de la vida y los factores socio-económicos [2],
[3].
Las indicaciones para las intervenciones médicas
El principio ético fundamental es la beneficencia, esto es, el deber de ayudar a los que
tienen necesidad y el evitar hacerles daño. Este principio se ha expresado en la historia
de la medicina por medio de la máxima de Hipócrates: Beneficia a los demás y no les
causes daño. Las indicaciones médicas se derivan de los hechos médicos junto con los
tratamientos disponibles, que conducen al médico a emitir un juicio en torno a cuáles
intervenciones son útiles para el paciente y cuáles no. Se puede lograr el objetivo más
apropiado para un encuentro determinado cuando se puede identificar una entidad
maligna para la salud para la cual hay una terapia específica. En general, los médicos y
los pacientes consideran que la identificación y tratamiento exitoso de una condición
curable es el objetivo ideal del encuentro médico-paciente.
Preferencias
Los médicos expresan sus preferencias al paciente por medio de recomendaciones
respecto de un tratamiento apropiado. Los pacientes expresan sus preferencias al
médico al declarar de manera implícita o explícita su deseo de ser atendido, su
aceptación de las recomendaciones del médico y sus esperanzas de que los resultados
sean satisfactorios. Las preferencias de los pacientes son esenciales para una atención
médica competente. Aunque el paciente es el necesitado, es importante recordar que el
paciente, no el médico, tiene la autoridad primaria moral y legal para establecer la
relación. Un médico que ignore, descarte o sea negligente respecto de las preferencias
del paciente cuando éstas sean relevantes, puede estar violando expectativas éticas
legales, y profesionales. El carácter legal de las preferencias del paciente es
significativo, porque el sistema legal reconoce que toda persona tiene el derecho
fundamental de tener control respecto de su propio cuerpo y el derecho a ser protegida
de intrusiones no deseadas. Las preferencias del paciente son significativas, porque la
capacidad de expresarlas y hacer que otros las respeten es crucial para mantener el
sentido del valor propio. Como regla práctica, el médico debe presumir que un paciente
adulto tiene la capacidad de expresar su consentimiento o rechazo a la atención
médica. Al mismo tiempo, el médico debe estar atento a la evidencia de que un paciente
determinado puede carecer la capacidad de entender, comunicar, deliberar o elegir. A
veces hay personas que aparentemente están informadas y que no están mentalmente
incapacitadas, pero que rechazan el tratamiento que se les ha recomendado. Se debe
respetar el rechazo de atención médica por parte de un paciente adulto que es
mentalmente competente y que ha sido informado.
La calidad de la vida
La práctica competente de la medicina aspira a mejorar la calidad de la vida de los
pacientes. La medicina se propone mejorar la calidad de la vida por medio del logro de
lo siguiente: restaurar la salud, aliviar el dolor y los síntomas, y mejorar una función que
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ha sido comprometida. La calidad de la vida es un término que no ha sido objeto de
una definición satisfactoria. El uso común de esta frase favorece dos definiciones: la
satisfacción subjetiva expresada o experimentada por parte de una persona en su
situación física, mental y social; y la evaluación subjetiva de un observador de las
experiencias subjetivas y de la vida personal de otro. Los médicos deben estar
conscientes de que la ambigüedad y la parcialización pueden hacerse presentes a la
hora de evaluar la calidad de la vida de un paciente determinado. Cuando se presenta
este término en un diálogo, se deben formular varias preguntas: ¿Quién está llevando a
cabo la evaluación? ¿Qué aspecto de la vida se está considerando? ¿Qué estándar se
está usando? ¿Cuáles son las posibilidades de cambio en el estado del paciente? En
particular, es crucial que se hagan explícitas las parcializaciones de aquellos que están
formando un juicio.
Factores socioeconómicos
Muchos de los problemas éticos que surgen en las decisiones clínicas en torno a
determinados pacientes son causados por las políticas sociales y la estructura de las
instituciones. Debido a una variedad de razones, como recursos fiscales limitados o
presiones políticas, ciertas políticas sociales o institucionales pueden llegar a favorecer
a algunos grupos a expensas de otros. Ello puede resultar en la toma de decisiones que
son dictadas por las circunstancias creadas por ciertas políticas sociales y recursos
económicos limitados. Es tentador, pero simplista, el decir que nunca se debe permitir
que los factores socioeconómicos influyan en una decisión en torno a un paciente.
Como principio general, los factores socioeconómicos no deben primar por encima de la
consideración de las indicaciones médicas, las preferencias de los pacientes y la
calidad de la vida. Sin embargo, es posible que en algunos casos los factores
socioeconómicos se encuentren en el centro del escenario de las decisiones clínicas.
CONCEPTOS
Los principios básicos de la bioética que se encuentran en los libros de texto de esta
materia que son consultados en la toma de decisiones médicas, han marcado la pauta a
seguir en la profesión de la medicina durante varias décadas. Estos son: los principios
de los beneficios versus las cargas de los tratamientos o acción que se ha considerado
implementar; la beneficencia; la no maleficencia; el respeto de la autonomía personal; y
la justicia. [4] Recientemente, especialistas en bioética clínica [5,6] han llegado a la
conclusión que estos principios por sí solos no proporcionan las directrices necesarias
en muchas decisiones médicas complejas. Esta preocupación ha resultado en el
resurgimiento de la ética de las virtudes, así como de otras formas de abordaje, en un
intento por mejorar la manera en que se debe guiar la toma de decisiones médicas.
Los fines de la medicina son los fines del encuentro médico-paciente. El encuentro
médico-enfermo se basa en la relación médico-enfermo. Esta relación es el fundamento
de la experiencia concreta de la práctica de la medicina. Esta relación se basa en la
ética interior, personal del médico. La moralidad del encuentro médico-paciente incluye
la intención moral, la toma de la alternativa moral y la acción moral. Las virtudes
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inherentes a la práctica de la medicina son esenciales para que el encuentro medico-
paciente beneficie al paciente. Estas son: la confianza del paciente en la buena
intención del médico, la compasión, la sabiduría, la justicia, la fortaleza, la templanza, la
integridad y el servicio hasta el sacrificio del médico para el enfermo. Los principios
mencionados anteriormente representan la obligación que el médico le debe a su
paciente. Estas obligaciones deben guiar la relación entre el médico y su paciente, que
a su vez, depende de las virtudes que son parte intrínseca de la práctica de la medicina.
El médico virtuoso toma la decisión correcta, con la mejor intención, que lleva a la mejor
consecuencia para el paciente.
La ética médica es una disciplina práctica. Es el elemento esencial del encuentro
médico-paciente. La toma de decisiones médicas exige que el médico actúe como el
defensor del paciente, que coloque los intereses del paciente por encima de los suyos.
Un conjunto de principios morales deben dirigir el proceso de tomar decisiones,
teniendo en cuenta que lo más importante es beneficiar al paciente y nunca hacerle
daño. Esta combinación asegura que el resultado del encuentro médico-paciente sea de
beneficio tanto para el paciente como para el médico. El éxito del encuentro personal
entre el médico y el paciente contribuye al bien común y beneficia a la sociedad.
Notas
1. Percival, T., A Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of
Physicians and Surgeons (1803), special edition, The Classics of Medicine Library,
Griffon Ltd., Birmingham, Alabama, 1985.
2. Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J., Clinical Ethics , 6 th ed., McGraw-Hill
Companies, EEUU, 2006.
3. Gracia, D., Procedimientos de decisión en ética clínica . Madrid: Eudema, 1991.
4. Beauchamp, T., Childress, J. F., Principles of Biomedical Ethics , Oxford University
Press, New York, NY, 2001.
5. Pellegrino, E. D., Thomasma, D. C., The Virtues in Medical Practice , Oxford
University Press, New York, NY, 1993.
6. Drane, J. F., Becoming a Good Doctor: The Place for Virtue and Character in Medical
Ethics , second edition, Rowman and Littlefield Publishers, Maryland, 1995.
Otras lecturas
St. Thomas Aquinas Treatise on the Virtues , Oesterle, John A., translator, University of
Notre Dame Press, Notre Dame, Indiana, 1984.
Lain Entralgo, Pedro, La relación médico-enfermo , Madrid: Alianza Editorial, 1983.
Pellegrino, E. D., The Philosophy of Medicine Reborn , Engelhardt, H. T., and Jotterand,
F., eds., University of Notre Dame, Indiana, 2008.
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Cuestionario
1. ¿En que se basa la ética utilitarista? Defina los principios de la ética
deontólogica.
2. ¿Que es la ética de las virtudes?
3. ¿Cuales consideraciones básicas se toman al hacer una decisión médica en la
relación médico-paciente?
Felipe E Vizcarrondo MD, MA
21 Junio 2010
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